氏名※ |
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フリガナ※ |
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性別※ |
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郵便番号※ |
例)448-8505
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
住所※ |
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電話番号①※ |
例)090-1234-5678
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
電話番号②(電話番号①以外の連絡先 任意) |
例)090-1234-5678
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
メールアドレス※ |
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メールアドレス(確認用)※ |
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学校名/勤務先※ |
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学年(医・歯)※ |
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見学希望コース・診療科※ |
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見学希望日※ |
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例)2021年4月1日(木)
※選択できる日程は3カ月先までとなります。
※日にちと曜日は正確にご入力ください。
なお、下記日程の見学は受け付けておりませんので、ご了承ください。
※土・日曜日、祝日、夏期休暇期間(8/13-15)、冬期休暇(12/29-1/4) |
希望事項 |
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アンケート |
※初めての見学申し込みの方は、お手数ですが以下①~③へご回答をお願いいたします
(2回目以降の見学申し込みの方は、恐れ入りますが①②について「2回目以降の見学申し込み」にチェックをお願いいたします。)
※①②について「その他」を選択された方は、詳細をご記載ください |
①申し込みのきっかけ※ |
見学をお申し込みになったきっかけを教えてください(複数選択可) |
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②HPへのアクセス理由※ |
HPにアクセスした理由を教えてください(複数選択可) |
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③HPへの希望掲載情報 |
HPに掲載して欲しい情報がありましたらご記載ください |
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ご意見・ご要望 |
※○○について見たい、学びたい、など |
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持ち物、交通手段など※ |
病院見学についてのご案内(必ずご一読ください)
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