医療法人豊田会 刈谷豊田総合病院

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ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)

ESDとは?

ESDとは「内視鏡的粘膜下層剥離術:Endoscopic Submucosal Dissection」の略語です。
食道や胃、大腸の壁は粘膜層、粘膜下層、筋層という3つの層からできていますが、がんは最も内側の層である粘膜層から発生するため、早期がんの中でもさらに早期の病変に対して、胃カメラや大腸カメラで消化管の内腔から粘膜層を含めた粘膜下層までを剥離し、病変を一括切除するという治療法です。
胃で最も早く2006年より保険収載され、次に食道で2008年、大腸で2011年より、国が認めた保険治療として現在では標準的に行われるに至っています。
それまではEMR(内視鏡的粘膜切開術:endoscopic mucosal resection)という、スネアと呼ばれる輪っかで切除していましたが、切除できるサイズに限界があり(胃では通常2cmまでとされていました)、しばしば分割切除になるため、正確ながんの進行度の評価ができず、がんが残ったり、本来は追加手術しなければいけない病変をそのままにしてしまったりすることで再発を招いていました。
EMRの弱点を克服した治療法がESDです。さまざまなナイフで粘膜を薄く剥いでいく技術が研究され、大きな病変でも一括で切除することが可能となりました。当院でもESDを2005年より導入し、2016年3月までに約800例おこない良好な成績を収めています。

対象は?

内視鏡的切除術の原則は「リンパ節転移の可能性がほとんどなく、腫瘍が一括切除できる大きさと部位にある」ことです。
食道、胃、大腸において、ガイドラインにより適応が定められています。

食道

「粘膜固有層までに癌の浸潤が留まるもの」が絶対適応です。
さらに相対適応として「がんの深さが粘膜筋板に達したもの、粘膜下層200μmまでに留まるもの」とされていますが、これらはリンパ節転移の可能性が残ります。また、粘膜切除が4分の3周以上に及ぶ場合は、切除後の狭窄の発生が予測されるため十分な話し合いと狭窄予防が必要とされています。

腫瘍の大きさ、組織型(分化型、未分化型)、深さ、潰瘍合併の有無により規定されます。
絶対適応病変は、「がんの深さが粘膜層に留まり、腫瘍径2cm以下、潰瘍を伴わない分化型癌」とされています。
ただし、適応拡大病変として次の状態のものがあります。
① 2cmを超えるが、潰瘍を伴わず深さが粘膜層に留まる分化型がん
② 3cm以下の潰瘍を伴う、深さが粘膜層までの分化がん
③ 2cm以下の潰瘍を伴わない深さが粘膜層までの未分化がん
絶対適応病変と、適応拡大病変以外はESD適応外病変となります。

大腸

「腫瘍の大きさが2~5cmまでの一括切除が可能な腺腫または早期癌(深さが粘膜下層1000μmまでに留まるがん)」とされています。

治療前にはがんの深さが正確に確認できないため(超音波内視鏡による補助診断はあります)、ESDの適応かどうかは内視鏡医の判断に委ねられます。最終的には切除後の病理組織診断結果によって決定されます。そのため、治療前に適応病変と判断されていても、治療後に適応外と判明することもしばしばあり、その際は追加の外科手術が必要になります。
これらの条件を基本とし、患者さんの状態(年齢や基礎疾患、長時間の麻酔下での治療が可能か)と患者さんの希望を総合的に判断して、治療の適応を決定します。

利点は?

侵襲が非常に少ない点です。侵襲というのは患者さんが受ける身体的負担のことです。
外科手術は臓器を周囲のリンパ節と一緒に切除しますが、早期のがんでも特に早期のものはリンパ節転移がほとんどないため、ESDを選択することで局所のみの切除となり、臓器をほぼ温存できます。

実績は?

○平成28年度
 食道:7件
 胃 :73件
 大腸:28件

入院期間・費用は?

手術費用と入院期間の目安、および1割負担の方、3割負担の方の自己負担金額は以下のとおりです。

部位 入院期間 手術費用(入院費含む) 1割負担者 3割負担者
胃(悪性) 10日 65万円 6.5万円 20万円
胃(良性) 10日 50万円 4.5万円 14万円
食道 10日 60万円 6万円 20万円
大腸 10日 55万円 5.5万円 17万円
※70歳未満の方:3割、70歳以上の方:1割として、医療費+食事代を含めたあくまで概算。

入院期間は、基本的に胃や食道で10日、大腸で9日です。

実際には切除部位の面積が大きくなるほど出血などの合併症の可能性が高くなり、食事の開始が遅めになる傾向がありますので、病変により日数が延長する可能性はあります。それでもほとんどのケースでは約2週間で退院が可能です(ただし、部位的に術後狭窄が予想されるケースは引き続き予防的バルーン拡張を行う場合があるので、1カ月程度かかるケースもあります)。

医療費が高額と予想される患者さんについて

費用は高額療養費の対象になります。

健康保険や国民健康保険加入者が、同じ月内に同じ医療機関に支払う医療費の自己負担額(食事の費用・自費分は除く)が高額になった場合は、限度額の認定証の交付を受け、入院事務担当者にご提示いただくと、病院窓口での自己負担額が限度額までの金額となります(70歳未満の方が対象で、健康保険組合や国保窓口に事前に申請が必要です)。
詳しくは入院案内もしくは当院医事室へお問い合わせください。

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