| 氏名※ |
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| フリガナ※ |
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| 性別※ |
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| 郵便番号※ |
例）448-8505
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
| 現住所※ |
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| 電話番号①※ |
例）090-1234-5678
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
| メールアドレス※ |
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| メールアドレス（確認用）※ |
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| 学校名※ |
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| 学年（医学生）※ |
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| 参加希望日※ |
※5年生以下対象です。 |
| 現住所から当院までのご来院方法（説明会）※ |
【公共交通機関 入力例】
いわて花巻空港 ～ 名古屋空港（飛行機）
名古屋空港 ～ 名古屋駅（バス）
名古屋駅 ～ 刈谷駅（JR） |
| ご意見・ご要望 |
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| 備考（医学生） |
①当日は、スーツに準ずる服装でお越しください。
②名札をお持ちください。
③施設見学参加者：白衣をお持ちください。
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